Story整形春秋｜健康與整形外科醫學的好朋友

劉致和醫師

現職
國泰醫院主任級主治醫師
國泰醫院資訊部副部主任
台灣美容外科醫學會理事
經歷
國泰實證醫學中心主任
台灣整形外科醫學會理事
台灣醫療資訊學會理事

很高興《整形春秋雜誌》出版，讓台灣整形外科醫學會的專科知識，跟病患多了一個溝通的管道。仔細數上期，發現幹細胞出現在八篇文章裡，儼然是當代顯學。不過衛福部才剛通過幹細胞治療的管理法規，在傷口再生、疤痕、脂肪移植等應用雖然露出曙光，國內的臨床經驗其實還在起步中，對新證據也需要仔細評估。茲以一位研究實證醫學（EBM，Evidence-based medicine）多年的整形外科醫師立場，介紹一下實證醫學界怎麼評估新興療法的證據力，以及近年病人權益抬頭，衛生單位也強調讓病人參與、選擇最適合自己的治療（「醫病共享決策」，SDM，Shared decision making）的理想。實證醫學不只是白色巨塔裡的小把戲，舉三個近年實證醫學改變治療風貌的實例，來談實證醫學對於病人價值的重要性。

含銀離子人工敷料有效性
傷口護理的市場很大，每兩三年就有俗稱「人工皮」的新人工敷料問世。2007 年，實證醫學界的領頭羊考科蘭組織就出版「對感染傷口，含銀離子人工敷料有效嗎？」的臨床指引，結論是療效尚不清楚。此後各家不斷發表新的實證醫學評估，有的有效、有的沒效，考科蘭也繼續發表更新版。如果您 google「cochrane silver dressings」就可以知道其中紛亂。這個例子突顯了整形臨床問題的複雜度，實證醫學注重 PICO，要求研究報告清楚說明適用在怎樣的 P 跟 O 病人問題（Population、Problem） 跟怎麼評估（Outcome）、和跟什麼舊療法比較（C,Comparison）。第一篇的 P 只是「感染傷口」、另外還有輕重傷口、急慢性傷口、是否有糖尿病的不同。研究群體各有不同，結果就不一樣。再加上 O 的不同，例如有的研究的傷口是好到能碰水、有的則要求到能耐磨、可恢復運動等，更難比較證據力強弱。

嬰兒血管瘤治療，十年間發生的典範轉移
嬰兒血管瘤一向是整形外科、皮膚科、小兒科的跨界困擾。2008 年在頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜誌發表以口服乙型拮抗劑有效治療嬰兒血管瘤後，文獻中經常提到現代變成血管瘤「口服藥治療的時代」，甚至還影響內臟血管瘤的治療。國泰醫院在 2011 年開始以這種心臟用藥治療血管瘤，2012 年在外科醫學會年會報告時，文獻並不充分，同行便擔心因為種族差異，是否需住院觀察跟劑量調整的問題。日本也在同時經歷過同樣的本土化質疑，所以晚到 2013 年才出版正式的臨床指引。而且因為證據累積快速，在四年後就把指引改版。不變的是心臟用藥治療維持 A 級證據等級跟強烈推薦。

回到前段談的 P 跟 O 的問題，血管瘤治療的 O （臨床成果評估）通常明確，就是血管瘤消失的程度，P 因為牽涉年齡跟部位比較複雜。所以 2009 到 2013 有很多論文結論的爭議，例如新生兒到較大的嬰兒的劑量是否相同跟是否併用類固醇（尤其在外科醫師缺乏的印度等），到 2015 年以後就較爭議。至於部位則一直有較多討論，國泰團隊比較偏向 2017 年澳洲出版臨床指引的結論，認為可早期治療、尤其對五官空洞邊緣及以後可能遺留明顯疤痕的部位。

併用外科手術跟放射線治療蟹足腫
疤痕蟹足腫有多年歷史，有太多可行治療方法，通常表示沒有最好的方法，需要開頭說的SDM。以外科加上放射線的雞尾酒治療，到 2015 年才有一篇把P 跟 I 嚴格定義的統合分析，結論是有很高的復發率（O，成果評估）。緊接著有研究者在 2017 發表看似鬆散，卻登在更好期刊的新文章，因為能更聚焦討論 C，放射線的劑量跟危險性。疤痕有各種急性期、增成期、及成熟期的臨床階段，以後閱讀蟹足腫新知，可以先分類報導者是講什麼 P-I-C-O。前段銀離子人工敷料的例子，因為價格跟換藥次數、病人舒適度等差異，很適合考慮病人價值做 SDM。嬰兒血管瘤的例子因為影響病人權益，拖延治療可能危險，醫師就會比較堅持專業建議。蟹足腫則因為是外觀跟主觀症狀，很需要跟醫師深入討論部位（例如耳垂預後比胸部明顯好）跟成因等，選擇最佳的治療。一般的醫療訪談或商業廣告，常報喜不報憂，只選熱門的 O 跟 C來講，避談適用在哪些 P（族群）。藉幾個簡單的例子，介紹實證醫學的PICO 分析思路，供大家參考。

〈科普小知識〉
實證醫學，又稱循證醫學，是一種醫學診療方法，強調應用完善設計與執行的研究將決策最佳化。雖然所有醫學都從科學角度出發，並具備一定程度的經驗支持，但實證醫學更進一步，將證據依知識論上的強度分類，並要求只有強度最高的證據才能歸納為有力的建議證據；相對較無力的證據只能歸入有力程度不高的建議。